Alors que de nombreux pays luttent toujours contre la seconde vague de la pandรฉmie, plusieurs vaccins expรฉrimentaux sont entrรฉs ou viennent de terminer leur derniรจre phase d’essais cliniques. La prochaine รฉtape pour les entreprises pharmaceutiques est de demander une autorisation pour une utilisation d’urgence. Cependant, l’accord d’une telle autorisation permet aux participants des essais placรฉs initialement dans le groupe placebo de demander la vaccination. Or, pour beaucoup de scientifiques, cela pourrait poser un problรจme, car les entreprises risqueraient alors de ne pas disposer de suffisamment de donnรฉes ร long terme pour garantir la sรฉcuritรฉ et l’innocuitรฉ des vaccins.
Suite ร la publication des premiรจres donnรฉes des essais de phase III le 9 novembre, les fabricants de vaccins Pfizer et BioNTech ont demandรฉ l’autorisation rรฉglementaire de dรฉployer leur vaccin selon les rรจgles d’utilisation d’urgence. Le dรฉveloppeur d’un autre vaccin de premier plan, Moderna, devrait faire de mรชme d’ici quelques semaines.
Une fois qu’un vaccin a reรงu l’approbation d’urgence, il est demandรฉ au fabricant de proposer l’immunisation aux participants ร l’essai qui ont reรงu un placebo. Mais si trop de personnes rejoignent le groupe vaccinal, les entreprises risquent de ne pas disposer de suffisamment de donnรฉes pour รฉtablir des rรฉsultats ร long terme, tels que la sรฉcuritรฉ, la durรฉe de la protection vaccinale et dรฉterminer si le vaccin prรฉvient l’infection ou simplement la maladie.
ยซ Cโest un vrai dilemme dans le dรฉveloppement de vaccins ยป, dรฉclare Klaus Stรถhr, qui dirigeait auparavant la conception des vaccins chez la sociรฉtรฉ pharmaceutique Novartis ร Cambridge. Pourtant, Stรถhr pense que le vaccin devrait recevoir une autorisation d’utilisation d’urgence, car son efficacitรฉ a รฉtรฉ รฉtablie et le besoin est urgent.
Le dilemme posรฉ par les autorisations d’urgence
Une telle compรฉtition entre un essai clinique pour un vaccin et son utilisation d’urgence est nouvelle pour le dรฉveloppement de vaccins. Ce mois-ci seulement, lโOrganisation mondiale de la santรฉ a approuvรฉ la toute premiรจre utilisation dโurgence pour une vaccination encore en phase de test, contre un type de poliovirus qui se propage dans lโhรฉmisphรจre sud. Mais les essais de phase III pour ce vaccin n’ont pas encore commencรฉ.
Pfizer, basรฉe ร New York, et BioNTech, basรฉe ร Mayence, en Allemagne, ont soumis le 20 novembre une demande d’autorisation d’utilisation d’urgence (EUA) auprรจs de la Food and Drug Administration (FDA) des รtats-Unis. En vertu des rรจgles de la FDA pour les vaccins contre la COVID-19, les entreprises peuvent demander une EUA lorsque la moitiรฉ des participants ร l’essai (la moitiรฉ des 43’000 personnes dans le cas de Pfizer) ont รฉtรฉ suivis pendant deux mois aprรจs leur derniรจre dose. Pfizer et BioNTech remplissent dรฉjร ce critรจre.
L’entreprise Moderna, basรฉe ร Cambridge, affirme qu’elle prรฉvoit de franchir cette รฉtape pour son essai de 30’000 participants bientรดt, et qu’elle demandera un EUA dans les semaines ร venir. La FDA a annoncรฉ que son comitรฉ consultatif sur les vaccins se rรฉunira le 10 dรฉcembre. Le comitรฉ รฉvaluera les donnรฉes des entreprises et dรฉcidera si les vaccins sont suffisamment sรปrs et efficaces pour un usage restreint.
Chronologie du dรฉveloppement accรฉlรฉrรฉ d’un vaccin. Les points jaunes indiquent les รฉtapes qui peuvent รชtre modifiรฉes pour un dรฉveloppement plus rapide. Comme la fusion des phases I et II, ou II et III. Crรฉdits : JHUDe nombreux chercheurs s’attendent ร ce que les autorisations soient accordรฉes. Une fois qu’un vaccin est approuvรฉ, un comitรฉ des Centres pour le contrรดle et la prรฉvention des maladies (CDC) dรฉterminera quels groupes devraient รชtre les premiers en ligne pour la vaccination. Le panel examine les groupes ร haut risque, tels que les personnes รขgรฉes, les personnes atteintes de maladies telles que le diabรจte qui les rendent plus sensibles ร la COVID-19 et les soignants.
L’utilisation prรฉcoce des vaccins dans des groupes ร haut risque sauvera presque certainement de nombreuses vies, dรฉclare Jerome Kim, directeur gรฉnรฉral de l’Institut international des vaccins ร Sรฉoul. Cependant, les vaccins n’ont รฉtรฉ testรฉs que depuis quelques mois, il est donc trop tรดt pour savoir pendant combien de temps ils seront efficaces.
รchanges entre groupes : un risque de biais dans les donnรฉes
Les participants ร lโessai ne savent gรฉnรฉralement pas sโils ont reรงu le vaccin ou un placebo. Mais une fois quโun vaccin a dรฉmontrรฉ son efficacitรฉ, il devient plus difficile de demander aux participants de rester dans le groupe placebo sans protection, dรฉclare Paul Offit, chercheur en immunologie au Childrenโs Hospital de Philadelphie. C’est une question d’รฉthique, selon lui.
Le 10 novembre, Pfizer a envoyรฉ une lettre aux participants, indiquant que la sociรฉtรฉ รฉtudie des moyens de permettre aux participants intรฉressรฉs du groupe placebo qui rรฉpondent aux critรจres d’รฉligibilitรฉ pour l’accรจs d’urgence de passer dans le groupe ยซย vaccinย ยป de l’essai. Un porte-parole a dรฉclarรฉ ร la revue Nature que l’entreprise aurait ยซ la responsabilitรฉ รฉthique d’informer tous les participants ร l’รฉtude de la disponibilitรฉ d’un vaccin d’urgence autorisรฉ ยป.
Nature a entendu une douzaine de participants aux essais Pfizer-BioNTech ou Moderna, dont la plupart ont dรฉclarรฉ que s’ils apprenaient qu’ils avaient reรงu un placebo, ils prendraient le vaccin s’il รฉtait offert. ยซ Une des raisons pour lesquelles j’ai participรฉ รฉtait que je comprenais que la norme pour les รฉtudes en aveugle est de lever l’aspect aveugle si le vaccin est trรจs efficace et d’offrir le vaccin ร tous les groupes ยป, explique Emma Bernay, participante ร l’essai Moderna.
Mais si trop de personnes passent d’un groupe ร l’autre, les essais pourraient ne pas avoir de groupes de contrรดle suffisamment grands pour recueillir des rรฉsultats statistiquement significatifs pour certains objectifs ร long terme, dรฉclare Stรถhr. Il s’agit notamment d’รฉcarter tout problรจme de sรฉcuritรฉ ร long terme et d’รฉtablir de maniรจre concluante si le vaccin empรชche les personnes d’รชtre infectรฉes par le SRAS-CoV-2, ou s’il protรจge simplement les personnes infectรฉes contre la maladie.
Il y a aussi le risque que des personnes participant ร des essais autres que ceux de Pfizer, BioNTech et Moderna abandonnent leurs รฉtudes pour se faire vacciner en vertu des dispositions dโutilisation dโurgence, explique Larry Corey, immunologiste au Fred Hutchinson Research Center de Seattle. Le porte-parole de Pfizer a dรฉclarรฉ que la sociรฉtรฉ discutera avec la FDA de la maniรจre dont elle rassemblera des donnรฉes pour mesurer de maniรจre exhaustive la sรฉcuritรฉ et l’efficacitรฉ si les participants changent de groupe. Le plan d’essais cliniques de la sociรฉtรฉ indique qu’elle a l’intention de surveiller les participants pendant deux ans aprรจs leur derniรจre dose de vaccin.
D’autres dรฉveloppeurs de vaccins sont รฉgalement aux prises avec ces problรจmes. Eduardo Spitzer, le directeur scientifique du laboratoire Elea Phoenix ร Buenos Aires, qui mรจne les essais en Argentine d’un vaccin chinois de Sinopharm (Pรฉkin), est convaincu que le pays lancera un programme de vaccination d’urgence. Si cela se produit, les mรฉdecins, les infirmiรจres et autres travailleurs essentiels, dont beaucoup ont รฉtรฉ inscrits ร l’essai, pourraient recevoir des vaccinations obligatoires et ne seraient donc plus admissibles ร participer ร l’essai. D’autres participants du groupe placebo pourraient abandonner pour se faire vacciner.
Comment gรฉrer les consรฉquences des autorisations d’urgence
Il existe des moyens de gรฉrer de telles perturbations sans compromettre le rรฉsultat de l’essai, explique Kathleen Neuzil, directrice du Center for Vaccine Development and Global Health ร l’Universitรฉ du Maryland. Elle est รฉgalement coprรฉsidente du rรฉseau d’essais de prรฉvention COVID-19 des National Institutes of Health des รtats-Unis, qui organise des essais cliniques pour des entreprises telles que Pfizer et Moderna.
Les participants qui ont initialement reรงu un placebo mais qui ont changรฉ de groupe pour obtenir le vaccin pourraient รชtre surveillรฉs en tant que groupe sรฉparรฉ, et une comparaison de lโefficacitรฉ et de la sรฉcuritรฉ ร long terme du vaccin pourrait รชtre faite entre ces groupes. Neuzil a utilisรฉ une configuration similaire pour dรฉterminer la durรฉe de protection offerte par le premier vaccin contre le zona. Avant de lever l’aspect aveugle des essais, les entreprises pourraient รฉgalement demander aux volontaires de rester dans l’รฉtude et de se faire vacciner dรจs la fin de l’essai, explique Corey.
Christian Smerz de Houston, un participant ร l’essai Pfizer, a dรฉclarรฉ ร Nature qu’il comprenait l’importance du groupe placebo pour d’autres tests et qu’il envisagerait de rester dans l’essai. Les entreprises et les rรฉgulateurs peuvent รฉgalement recueillir des donnรฉes sur l’innocuitรฉ et l’efficacitรฉ des personnes appartenant aux groupes ร haut risque qui achรจtent les vaccins, explique Eng Eong Ooi, chercheur en maladies infectieuses ร la Duke โ NUS Medical School ร Singapour. Mais ces donnรฉes peuvent รชtre biaisรฉes, car elles ne peuvent pas รชtre comparรฉes aux donnรฉes d’un groupe tรฉmoin. Cependant, elles peuvent toujours fournir des informations utiles sur la sรฉcuritรฉ et l’efficacitรฉ.
Nรฉanmoins, une fois qu’un vaccin contre la COVID-19 reรงoit une autorisation d’urgence, les essais de vaccins ultรฉrieurs deviendront plus compliquรฉs, explique Ooi, qui dรฉveloppe un vaccin qui en est aux premiers essais. Les entreprises qui lancent de nouveaux essais devront montrer que leurs vaccins sont meilleurs que ceux qui ont obtenu une approbation d’urgence, ce qui rend les essais plus coรปteux. ยซ Tout vaccin approuvรฉ, mรชme si ce n’est que pour une utilisation d’urgence, changera le paysage de la faรงon dont les vaccins arrivent sur le marchรฉ ยป.